Ишемическая болезнь сердца: симптомы, диагностика и лечение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение сердечной мышцы из-за недостаточного притока крови по коронарным артериям, чаще всего вследствие атеросклероза. Заболевание проявляется приступами давящей боли за грудиной при физической нагрузке (стенокардией), одышкой и снижением переносимости физических нагрузок, а при разрыве бляшки и образовании тромба приводит к развитию инфаркта миокарда. О причинах, механизме развития, формах и профилактике ИБС подробно рассказано в статье «Что такое ИБС: причины и формы».

В «Клинике Сердца» организован полный цикл помощи пациентам с ишемической болезнью сердца: от консультации кардиолога, анализов, функциональной и ультразвуковой диагностики до высокотехнологичной КТ-коронарографии, оценки коронарного кальция, стресс-перфузии миокарда, инвазивной коронарографии и стентирования сосудов сердца в условиях круглосуточного стационара. На этой странице подробно описаны симптомы заболевания, этапы обследования и методы лечения: возможности каждой методики, показания к ней и дальнейшие шаги.

Симптомы ИБС

Классический приступ стенокардии

Типичную стенокардию кардиологи распознают по трём признакам, которые проявляются одновременно:

1. Характер и локализация боли: давящее, сжимающее, распирающее или жгучее ощущение обычно за грудиной. Как правило, пациенты показывают место боли всей ладонью или прижатым к груди кулаком, но не одним пальцем. Боль часто отдаёт в левое плечо и руку, шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область или верхнюю часть живота.
2. Условия возникновения: приступ провоцирует физическое или эмоциональное напряжение: быстрая ходьба, подъём по лестнице, выход на морозный воздух, обильный приём пищи, стресс.
3. Быстрое стихание: боль проходит за 2–5 минут (реже до 10 минут) после прекращения нагрузки либо через 1–3 минуты после приёма нитроглицерина под язык.

Если совпадают все три признака, врачи называют стенокардию типичной, а если присутствуют любые два — атипичной. И в том, и в другом случае это истинная стенокардия, требующая обязательного визита к кардиологу и углублённого обследования.

Когда сердце болит без боли: маски ИБС

Ишемия далеко не всегда заявляет о себе классической давящей болью в груди. Нередко кислородное голодание миокарда маскируется под другие симптомы:

• одышка при ходьбе, ощущение, что «перехватывает дыхание»;
• внезапная выраженная слабость при привычном физическом усилии;
• дискомфорт под ложечкой, необъяснимая тошнота или холодный липкий пот при нагрузке;
• реже — ощущение перебоев в работе сердца, «замирания» или приступы учащённого сердцебиения.

Такие скрытые формы особенно характерны для для женщин, пожилых людей и пациентов с сахарным диабетом (из-за диабетического поражения нервных окончаний). Поэтому у них ИБС нередко выявляют с опозданием — иногда уже после перенесённого инфаркта.

Как отличить сердечную боль от остеохондроза и невралгии

Скорее всего, неприятные ощущения в груди не связаны со стенокардией, если боль:

• острая, простреливающая или колющая и длится буквально 1–2 секунды;
• точечная — очаг можно показать одним пальцем;
• явно усиливается при глубоком вдохе, кашле, наклонах, поворотах туловища или при надавливании на межрёберные промежутки;
• постоянная ноющая, монотонно продолжается часами или сутками без какой-либо связи с ходьбой.

Такие жалобы чаще всего вызывают мышечные спазмы, остеохондроз позвоночника, межрёберная невралгия, рефлюкс-эзофагит (заброс кислоты из желудка в пищевод) или тревожные расстройства. Однако ставить себе диагноз путём самонаблюдения крайне опасно: окончательный ответ даёт только инструментальное кардиологическое обследование.

Когда обратиться к кардиологу

Записаться на консультацию необходимо при любом дискомфорте в груди, связанном с физической активностью, а также при появлении одышки при привычных нагрузках. Если боль возникла впервые, усиливается или появляется в покое, — это повод для срочной помощи (см. блок «Важно» ниже).

Профилактическое обследование имеет смысл пройти и при отсутствии симптомов, если есть такие факторы риска как: курение, сахарный диабет, семейная гиперхолестеринемия, хроническая болезнь почек, ранние инфаркты или инсульты у близких родственников (у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет), а также изменения на ЭКГ, выявленные на профосмотре. После 40 лет каждому взрослому человеку рекомендуется регулярно контролировать артериальное давление, уровень холестерина и глюкозы в крови.

Путь пациента: от симптомов к решению

Диагностика ИБС строится ступенчато — от простых методов к более сложным. Клинические рекомендации Минздрава РФ и Российского кардиологического общества (РКО) требуют начинать с неинвазивной оценки вероятности заболевания, а инвазивные методы применять тогда, когда их результат напрямую влияет на выбор лечения.

1. Консультация кардиолога. Врач оценивает характер жалоб, сопутствующие факторы риска и рассчитывает индивидуальную предтестовую вероятность ИБС.
2. Базовое обследование. ЭКГ в покое, УЗИ сердца (в том числе с оценкой глобальной продольной деформации левого желудочка — GLS), лабораторные анализы крови, при необходимости — холтеровское мониторирование ЭКГ, СМАД, нагрузочная проба на тредмиле. Подробно — в разделе «Неинвазивная диагностика ИБС».
3. КТ сердца. Оценка коронарного кальциевого индекса, КТ-коронарография с трёхмерным анализом бляшек, КТ-перфузия миокарда со стресс-пробой — см. «КТ сердца». Как выбрать между КТ и инвазивным исследованием, разобрано в статье «КТ-коронарография или инвазивная КАГ». Пациентам с факторами риска без установленного диагноза ИБС подходит программа комплексного обследования сердца и сосудов «Коронарный статус».

4. Инвазивная селективная коронарография. Рентгеноконтрастное исследование, выполняемое, как правило, через пункцию (прокол иглой) лучевой артерии на запястье. Даёт безупречную анатомическую картину и позволяет при необходимости прямо в операционной оценить функциональную значимость сужения. Подробно — на странице «Коронарография».
5. Решение о тактике лечения. Для всех пациентов фундаментальной основой остаётся медикаментозная терапия и коррекция факторов риска. По показаниям к ней добавляют эндоваскулярное вмешательство (ангиопластику и стентирование) либо аортокоронарное шунтирование. В сложных клинических ситуациях решение принимает врачебный консилиум (кардиолог, кардиохирург, рентгенэндоваскулярный хирург, анестезиолог-реаниматолог) — см. «Реваскуляризация миокарда: стент или шунтирование».
6. Лечение и диспансерное наблюдение. Выполнение вмешательства, коррекция постоянной терапии, составление персональной программы вторичной профилактики. О правилах восстановления после операции читайте в материале «Жизнь после стентирования».

Методы диагностики ИБС

Методы лечения ИБС

Лекарства и реваскуляризация: как они дополняют друг друга

Медикаментозная терапия — это основа лечения ИБС, которая воздействует на организм системно: статины укрепляют и «запечатывают» атеросклеротические бляшки во всех сосудах, антитромботические препараты защищают от образования тромбов, а антиангинальные средства снижают потребность сердца в кислороде и предупреждают приступы боли.

Реваскуляризация (хирургическое восстановление кровотока) гармонично дополняет лекарства, но не заменяет их. Операция проводится двумя основными способами:

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ): баллонная ангиопластика и установка стентов через малотравматичный прокол артерии, как правило на запястье, без хирургических разрезов и наркоза;
• Аортокоронарное шунтирование (АКШ): открытая кардиохирургическая операция, при которой создаются пути кровотока в обход пораженных зон с использованием собственных сосудов пациента (внутренней грудной или лучевой артерии, подкожной вены ноги).

Когда необходима реваскуляризация (стентирование или коронарное шунтирование)

Для улучшения прогноза — снижения риска смерти и инфаркта миокарда, независимо от выраженности симптомов:

• сужение ствола левой коронарной артерии более 50%;
• сужение начального (проксимального) отдела передней нисходящей артерии более 50%;
• поражение двух или трёх коронарных артерий со сниженной насосной функцией левого желудочка (фракция выброса 35% и ниже);
• обширная зона ишемии — более 10% миокарда левого желудочка по данным нагрузочных исследований — или значимое снижение ФРК;
• сужение более 50% единственной оставшейся проходимой коронарной артерии.

Для устранения симптомов — при стенокардии, которая ограничивает физическую активность, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, если сужение гемодинамически значимо (по данным нагрузочных тестов, ФРК или более 90% по данным коронарографии).

Во всех остальных случаях стабильного течения болезни основой лечения остаются постоянный приём препаратов и коррекция факторов риска.

Почему необходимы внутрисосудистые методы и функциональная оценка

Стандартная коронарография даёт лишь двухмерную рентгеновскую тень сосуда: на экране виден процент сужения просвета, но далеко не всегда очевидно, страдает ли от этого сужения сердечная мышца в реальности.

Клинические исследования последних лет убедительно доказали: принятие решения о стентировании «на глаз» при пограничных сужениях (обычно в пределах 50–70%, по рекомендациям ESC — 40–90%) нередко приводит к установке лишних стентов там, где они не нужны.

Поэтому в Клинике Сердца значимость сужений оценивают объективно:

• до вмешательства: с помощью КТ-перфузии миокарда со стресс-пробой: неинвазивная оценка ишемии на томографе GE Revolution CT;
• во время коронарографии: прямым измерением фракционного резерва кровотока (ФРК) с помощью сверхтонкого проводника с микродатчиком давления;
• при сложных поражениях: с применением внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), которое показывает строение стенки артерии изнутри и помогает подобрать нужный размер стента.

Подробнее о том, как эти технологии защищают пациента от гипердиагностики и обеспечивают максимальное качество стентирования, читайте в статье «ВСУЗИ и ФРК».

Оснащение и команда

• Компьютерный томограф GE Revolution CT (512 срезов) с детектором 16 см — изображение всего сердца за одно сердцебиение: оценка кальция, КТ-коронарография, КТ-перфузия миокарда, КТ перед TAVI.
• Цифровая рентгеноперационная с ангиографом GE Innova для коронарографии, ангиопластики и стентирования.
• ВСУЗИ и ФРК для оценки бляшек и функциональной значимости стенозов.
• Функциональная диагностика: ЭКГ, тредмил-тест, холтеровское мониторирование ЭКГ (в том числе 12-канальное и трёхсуточное), СМАД, УЗИ сердца с оценкой глобальной продольной деформации.
• Видеоэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), в том числе в состоянии медикаментозного сна — для поиска некардиальных причин боли в груди и оценки риска кровотечений перед длительной антитромботической терапией.
• Круглосуточный и дневной стационар для наблюдения после вмешательств.
• Команда: врачи по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, кардиологи, кардиохирурги, врачи функциональной и ультразвуковой диагностики, рентгенологи, анестезиологи-реаниматологи, эндоскописты.