Реваскуляризация миокарда: стентирование или коронарное шунтирование

Реваскуляризация миокарда — это хирургическое восстановление полноценного кровоснабжения сердечной мышцы при сужении или закупорке коронарных артерий. В современной кардиологии применяют два основных подхода:

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ): баллонная ангиопластика и установка стентов через малотравматичный прокол артерии на запястье, без разрезов грудной клетки и наркоза;
• Аортокоронарное шунтирование (АКШ): открытая кардиохирургическая операция, при которой создаются пути кровотока в обход поражённых участков с использованием собственных сосудов пациента (шунтов).

Оба метода высокоэффективны, но каждый имеет свои показания. Выбор между стентированием и шунтированием — одно из ключевых решений при лечении ишемической болезни сердца: от него зависят операционные риски, вероятность повторных вмешательств и отдалённый прогноз. При анатомически сложном поражении это решение принимается не единолично, а врачебным консилиумом.

Когда реваскуляризация нужна, а когда достаточно лекарств

При стабильной ИБС фундаментом лечения является оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ): антиагреганты, статины (и при необходимости другие гиполипидемические препараты), бета-блокаторы и антиангинальные средства, строгий контроль артериального давления и уровня глюкозы в крови, а также полный отказ от курения. Крупное международное исследование ISCHEMIA сравнило два подхода у пациентов со стабильной ИБС и умеренной или выраженной ишемией миокарда. В первой группе всем пациентам сразу выполняли коронарографию и при необходимости стентирование или аортокоронарное шунтирование. Во второй начинали с лечения препаратами, а к вмешательству прибегали, только если оно не помогало. Из исследования исключали пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии и выраженным снижением насосной функции сердца.

Оказалось, что изначальный выбор в пользу вмешательства не снижает риск смерти и инфаркта по сравнению с оптимальной лекарственной терапией. Однако такой подход лучше избавляет от приступов стенокардии.

Реваскуляризация показана:

1. Для устранения или уменьшения симптомов: когда стенокардия существенно снижает качество жизни, сохраняясь даже на фоне приёма максимально подобранных доз препаратов;
2. Для улучшения прогноза: при значимом сужении ствола левой коронарной артерии, многососудистом поражении со сниженной фракцией выброса левого желудочка или при обширной зоне ишемии;
3. При остром коронарном синдроме: в экстренном порядке, в первые часы, или в течение первых суток, в зависимости от тяжести состояния.

Во всех остальных случаях стабильного течения болезни базовым методом остаются постоянный приём лекарств и коррекция образа жизни.

Чем отличаются стентирование и шунтирование

Как консилиум принимает решение

Консилиум врачей (в международной практике — Heart Team, «кардиокоманда») — совместное обсуждение клинической ситуации кардиологом, рентгенэндоваскулярным хирургом и кардиохирургом (а при необходимости — анестезиологом-реаниматологом и другими профильными специалистами). Клинические рекомендации РКО и ESC требуют коллегиального обсуждения при поражении ствола левой коронарной артерии, многососудистом атеросклерозе, сахарном диабете и в других сложных случаях, когда технически применимы оба метода.

При выборе метода учитываются следующие факторы:

1. Анатомическая сложность поражения (по шкале SYNTAX): оценивается количество, протяжённость и локализацию стенозов, наличие окклюзии, кальциноза, извитость сосудов и вовлечение бифуркаций. Чем выше балл по шкале SYNTAX, тем сложнее выполнить полноценное стентирование, и тем выше приоритет шунтирования.
2. Сахарный диабет.: по данным крупного исследования FREEDOM, у пациентов с сахарным диабетом и многососудистым поражением шунтирование достоверно снижает смертность и частоту инфарктов по сравнению со стентированием, поэтому АКШ для них выступает стратегией выбора.
3. Сократительная функция левого желудочка: при значительном снижении фракции выброса на фоне множественных окклюзий предпочтение чаще отдаётся кардиохирургической операции.
4. Общий хирургический риск: возраст больного, сопутствующие тяжёлые патологии (почек, лёгких, перенесённый ранее инсульт, онкология) и уровень «старческой астении» (frailty). Риск рассчитывается по специализированным шкалам STS или EuroSCORE II.
5. Техническая возможность полной реваскуляризации: способность каждого из методов полностью устранить ишемию во всех бассейнах.
6. Мнение и предпочтения пациента: после подробного объяснения преимуществ и рисков обоих вариантов.

Общие клинические ориентиры

• Одно- или двухсосудистое поражение (без вовлечения проксимального отдела передней нисходящей артерии) — как правило, стентирование.
• Поражение ствола левой коронарной артерии низкой или средней анатомической сложности (по шкале SYNTAX) — стентирование и шунтирование сопоставимы по отдалённой выживаемости (данные крупных исследований EXCEL и NOBLE), выбор индивидуален.
• Поражение ствола высокой сложности и трёхсосудистое поражение высокой сложности — приоритет отдаётся аортокоронарному шунтированию.
• Многососудистое поражение на фоне сахарного диабета — предпочтительно шунтирование (за исключением случаев низкой анатомической сложности или запретительно высокого хирургического риска).

Важно: это лишь общие ориентиры, а не жёсткие правила. Окончательный выбор всегда сугубо индивидуален.

Что необходимо для принятия решения

Решение о методе лечения принимают на основании инвазивной коронарографии, при пограничных сужениях дополненной измерением ФРК, и эхокардиографии (УЗИ сердца) с оценкой сократимости сердца. При сниженной сократимости дополнительно оценивают жизнеспособность сердечной мышцы. Учитывают также общее состояние пациента и сопутствующие заболевания.

Гибридная и этапная реваскуляризация

В некоторых клинических ситуациях методы комбинируют:

• Гибридная реваскуляризация: например, малотравматичное шунтирование передней нисходящей артерии в сочетании со стентированием остальных коронарных артерий.
• Этапное стентирование: при обширном многососудистом поражении стентирование выполняют в несколько процедур с интервалом в несколько дней или недель. Это позволяет снизить суммарную лучевую нагрузку и дозу вводимого контраста за один раз, защищая почки пациента.