ВСУЗИ и ФРК: внутрисосудистая диагностика коронарных артерий

Обычная коронарография показывает силуэт просвета артерии, заполненного контрастом. По нему видно, насколько сужен сосуд, но нельзя с уверенностью ответить на два важных вопроса: мешает ли это сужение кровотоку и что происходит в стенке артерии. Для ответа на них используют дополнительные методы, которые выполняются в ходе той же процедуры, через тот же доступ:

• ФРК (фракционный резерв кровотока) и МРК (моментальный резерв кровотока, iFR) — функциональные методы: измеряют давление крови в артерии и показывают, ограничивает ли стеноз кровоснабжение миокарда;
• ВСУЗИ (внутрисосудистое ультразвуковое исследование) — метод визуализации: показывает стенку артерии и бляшку изнутри.

В «Клинике Сердца» выполняют ВСУЗИ и измерение ФРК.

Фракционный резерв кровотока: значим ли стеноз

Зачем измерять

Связь между степенью сужения на ангиограмме и реальным нарушением кровотока неоднозначна. Стеноз 60% в одной артерии может ограничивать кровоток, а в другой — нет: это зависит от длины поражения, диаметра сосуда, объёма кровоснабжаемого миокарда и коллатералей. Решение «на глаз» в пограничных случаях приводит как к лишним стентам, так и к пропущенным значимым поражениям.

Как измеряют

Через стеноз проводят тонкий проводник с датчиком давления на кончике (около 0,36 мм в диаметре). Датчик устанавливают за сужением и одновременно регистрируют давление в аорте.

• ФРК (FFR) — отношение давления за стенозом к давлению в аорте при максимальном расширении мелких сосудов миокарда. Такое состояние (гиперемию) вызывают введением натрия аденозинтрифосфата (АТФ) либо папаверина. В норме ФРК равен 1,0; значение 0,80 и ниже указывает, что стеноз гемодинамически значим.
• МРК (iFR) (мгновенный коэффициент в период без волн) — аналогичное отношение, но измеряемое в покое, в особый период диастолы, без введения препаратов. Порог значимости — 0,89 и ниже.

Что это даёт пациенту

Крупные рандомизированные исследования (DEFER, FAME, FAME 2, DEFINE-FLAIR, iFR-SWEDEHEART) показали:

• если ФРК выше 0,80, отложить стентирование и продолжить медикаментозную терапию безопасно — прогноз у таких пациентов благоприятный;
• стентирование под контролем ФРК при многососудистом поражении уменьшает количество установленных стентов и частоту неблагоприятных событий по сравнению с решением только по ангиографии;
• при функционально значимом стенозе стентирование снижает потребность в экстренных вмешательствах по сравнению с одной медикаментозной терапией.

Поэтому клинические рекомендации РКО 2024 и ESC 2024 рекомендуют измерять ФРК или МРК при пограничных сужениях 50–90% (по ESC — 40–90%), если нет данных нагрузочных исследований об ишемии. При сужении больше 90% измерение не требуется: такое сужение считается значимым.

Что чувствует пациент

Сам проводник с датчиком не ощущается. При введении натрия аденозинтрифосфата (АТФ) или папаверина для измерения ФРК на 1–2 минуты может появиться чувство жара, тяжесть в груди, нехватка воздуха или ощущение замирания сердца. Эффект быстро проходит после прекращения введения.

ВСУЗИ: заглянуть внутрь артерии

Как это работает

ВСУЗИ — миниатюрный ультразвуковой датчик на катетере, который проводят по проводнику в артерию. Он формирует поперечные срезы сосуда по всей длине: видны просвет, бляшка, наружная оболочка артерии, реальный диаметр сосуда.

Существует и родственный метод — оптическая когерентная томография (ОКТ), которая использует свет вместо ультразвука. В «Клинике Сердца» применяют ВСУЗИ.

Для чего используют

Перед стентированием:

• измерить истинный диаметр артерии и длину поражения, чтобы точно подобрать стент;
• оценить кальциноз — его толщину, протяжённость и распределение по окружности — и решить, нужна ли специальная подготовка бляшки;
• оценить пограничные сужения ствола левой коронарной артерии и начального отдела передней нисходящей артерии, где ангиография особенно неточна. Для ствола в РКО 2024 приведены ориентиры: если площадь просвета по ВСУЗИ больше 6 мм², стентирование не требуется, если меньше 4,5 мм² — требуется, а при промежуточных значениях дополнительно измеряют ФРК;
• определить, где заканчивается бляшка, чтобы край стента лёг на здоровый участок.

После стентирования:

• проверить, полностью ли раскрыт стент и плотно ли он прилегает к стенке;
• исключить надрывы по краям стента и непокрытые участки бляшки.

При повторных проблемах:

• выяснить причину рестеноза или тромбоза стента — недораскрытие, разрастание ткани, неоатеросклероз — и подобрать правильное лечение.

Что говорят рекомендации

Исследования последних лет, объединённые в метаанализах, показали, что стентирование под контролем внутрисосудистой визуализации снижает риск сердечной смерти, инфаркта в бассейне стентированной артерии и повторных вмешательств по сравнению со стентированием только по ангиографии. В рекомендациях ESC 2024 по хроническим коронарным синдромам ВСУЗИ рекомендовано для контроля стентирования сложных поражений — ствола левой коронарной артерии, бифуркаций и протяжённых стенозов.

Безопасность

ВСУЗИ и ФРК выполняются через уже установленный проводниковый катетер и добавляют к процедуре несколько минут. Риски минимальны и связаны в основном с возможным спазмом артерии, который купируется введением нитроглицерина.