КТ сердца: кальциевый индекс, КТ-коронарография и КТ-перфузия миокарда

Компьютерная томография сердца даёт возможность рассмотреть коронарные сосуды без пункции артерий, измерить, сколько в них атеросклеротических бляшек и из чего они состоят, а в сочетании со стресс-пробой — понять, хватает ли миокарду притока крови. В Клинике Сердца для этого установлен аппарат GE Revolution CT: его широкий детектор захватывает сердце полностью за один оборот трубки.

Мы проводим четыре разновидности КТ-исследований сердца:

Зачем томографу широкий детектор

Сердце ни на мгновение не останавливается. Чтобы изображение тонких сосудов диаметром всего 2–4 мм получилось предельно четким, данные приходится собирать за доли секунды, синхронизируя момент съемки с ритмом ЭКГ. Ширина детектора нашего томографа GE Revolution CT составляет 16 см: этого охвата достаточно, чтобы сердце целиком попало в зону сканирования за один оборот трубки. Анатомическая 3D-картина формируется всего за одно сокращение сердца — без артефактов движения и без необходимости «сшивать» фрагменты, снятые в разные сердечные циклы

Что это дает пациенту на практике:

• Минимальная задержка дыхания (всего 4–5 секунд): что комфортно для пожилых людей и пациентов с выраженной одышкой;
• Сниженный объем контрастного вещества: благодаря молниеносной скорости сканирования требуется меньшее количество йодсодержащего препарата, что снижает нагрузку на почки;
• Низкая лучевая нагрузка: снимок делается прицельно, в нужной фазе сердечного цикла;
• Чёткие изображения даже при частом пульсе и аритмии: сердце целиком снимается за одно сердцебиение, поэтому сбой ритма не «смазывает» снимок, как на томографах с узким детектором, где изображение собирается из нескольких сокращений.

Физически детектор томографа состоит из 256 рядов сверхчувствительных датчиков, а специальные технологии сканирования удваивают детализацию, формируя 512 сверхтонких срезов за один оборот трубки. Это сравнимо с оптикой высокого разрешения: система различает мельчайшие детали и контуры сосудов толщиной менее миллиметра.

Кальциевый индекс: подсчёт коронарного кальция (Calcium Scoring)

Подробно о показаниях, результатах, подготовке и стоимости — на странице «Кальциевый индекс коронарных артерий».

Исследование проводится без внутривенного контрастирования, с синхронизацией по ЭКГ. Программа автоматически распознаёт отложения кальция в стенках коронарных артерий и рассчитывает индекс Агатстона (Agatston score) с учётом площади и плотности каждого кальцинированного очага. В коронарных артериях кальций откладывается практически только в атеросклеротических бляшках, поэтому индекс отражает общий объём атеросклероза в сосудах сердца.

Процедура занимает несколько минут. Контраст не вводят, лучевая нагрузка минимальна — менее 1 мЗв, что сопоставимо с естественным радиационным фоном за несколько месяцев.

Интерпретация результатов по системе CAC-DRS (Coronary Artery Calcium Data and Reporting System — международная система описания коронарного кальция, источник 5):

В заключениях клиник и в старых публикациях может использоваться классическая шкала Агатстона с иными границами: 0 — нет кальция, 1–10 — минимальный, 11–100 — лёгкий, 101–400 — умеренный, более 400 — выраженный. Поэтому один и тот же индекс в разных заключениях может называться по-разному. Сравнивайте не словесную оценку, а сам индекс и процентиль, а выводы о риске и лечении делает врач с учётом остальных факторов.

Помимо абсолютного значения, врач оценивает процентиль — как результат соотносится с показателями людей того же пола и возраста.

Кому показано исследование: людям без жалоб на боли в сердце, у которых по шкале SCORE2 решение о назначении статинов неочевидно. Индекс 100 и более или выше 75-го процентиля для своего возраста, как правило, говорит в пользу медикаментозной профилактики.

Ограничения методики (чего не показывает кальциевый индекс):

• Индекс, равный 0, не исключает «мягких» (некальцинированных) бляшек — это особенно актуально для молодых пациентов, курильщиков и людей с сахарным диабетом. Поэтому при болях за грудиной нулевой индекс не отменяет необходимости полноценной КТ-коронарографии с контрастом;
• Высокий индекс отражает количество кальция, но не показывает степень сужения просвета артерии и сам по себе не является показанием к стентированию;
• Индекс не подходит для контроля лечения статинами: на фоне терапии бляшки уплотняются за счёт кальцинации и становятся более стабильными, поэтому индекс Агатстона может закономерно расти. Повторный подсчёт кальция для оценки эффективности терапии не используется.

КТ-коронарография с трехмерным (3D) анализом бляшек

Исследование проводится с внутривенным введением йодсодержащего контрастного препарата. Томограф за считанные секунды получает объёмное изображение сердца и коронарных артерий. Специализированное программное обеспечение строит 3D-модели сердца и создаёт цифровую «развёртку» каждой артерии по всей её длине. Это позволяет рентгенологу детально исследовать не только внутренний просвет сосуда, но и толщу его стенки.

Что оценивает врач-рентгенолог:

• Степень сужения (стеноза) в каждом анатомическом сегменте коронарных артерий;
• Общий объем атеросклеротического поражения (атеросклеротическую нагрузку) — во всех артериях вместе и в каждой по отдельности;
• Морфологический состав бляшек: кальцинированные («твёрдые»), некальцинированные («мягкие») или смешанные;
• Признаки нестабильной бляшки высокого риска: мягкое жировое ядро низкой плотности, рост бляшки наружу, в стенку сосуда (положительное ремоделирование), характерный ободок вокруг ядра (симптом «салфеточного кольца»), мелкие точечные вкрапления кальция. Именно такие бляшки чаще приводят к инфаркту — даже если почти не сужают просвет;
• Индивидуальные анатомические особенности — варианты отхождения артерий, мышечные мостики, аневризмы;
• Шунты и стенты: состояние шунтов после аортокоронарного шунтирования и стентов большого диаметра.

Форма заключения (система CAD-RADS 2.0)

Все выявленные изменения описываются по международной системе CAD-RADS 2.0 (Coronary Artery Disease Reporting and Data System). Каждой категории соответствуют рекомендации по дальнейшей тактике; окончательное решение принимает лечащий врач.

К категории в заключении добавляются буквенные модификаторы. Самый важный для пациента — P, общий объём бляшек во всех коронарных артериях:

Чем выше P, тем активнее профилактика: при P3–P4 интенсивная коррекция факторов риска и медикаментозная терапия рекомендуются даже без значимых сужений.

Остальные модификаторы:

• HRP — есть бляшка с признаками высокого риска;
• I — результат оценки ишемии по данным КТ-перфузии: I+ — ишемия выявлена, I− — не выявлена;
• S — в артерии установлен стент;
• G — есть шунты после аортокоронарного шунтирования;
• N — часть участков оценить не удалось;
• E — изменения неатеросклеротической природы.

Благодаря этому кардиолог видит не только процент сужения, но и целостную картину состояния коронарных артерий — и на этой основе выбирает тактику лечения.

Кому показано исследование: пациентам с давящими или нетипичными болями в груди при низкой и промежуточной вероятности ИБС; при сомнительных результатах нагрузочных тестов (тредмила); перед операциями на сердце, включая протезирование клапанов, — чтобы оценить коронарные артерии; а также после аортокоронарного шунтирования, если есть подозрение на нарушение проходимости шунтов (например, вернулась стенокардия). Как выбрать между КТ и инвазивным исследованием, разобрано в материале «КТ-коронарография или инвазивная КАГ».

КТ-перфузия миокарда со стресс-пробой

Стандартная КТ-коронарография оценивает только анатомию — процент сужения просвета артерии. Однако сужение на 50–70% (пограничный стеноз) далеко не всегда препятствует току крови. КТ-перфузия решает главную функциональную задачу: определяет, страдает ли сердечная мышца от реального дефицита кислорода из-за выявленного сужения.

Как проходит исследование. Пациенту внутривенно вводят специализированный кардиологический препарат (аденозин или АТФ), который на несколько минут расширяет коронарные артерии и физиологично воспроизводит состояние физической нагрузки. На этом пике выполняется сканирование с контрастом. Участки сердечной мышцы, кровоснабжаемые пораженным сосудом, получают меньше контрастного вещества и на томограммах выглядят более темными — так визуализируется дефект перфузии (зона ишемии).

Исследование комбинируют КТ-коронарографией: за один визит врач и пациент получают полную информацию и об анатомии артерий, и о функциональной значимости сужений. При этом пациенту не нужно ходить по беговой дорожке, поэтому метод подходит пожилым людям и тем, кому классические нагрузочные пробы противопоказаны из-за суставов или слабости.

Когда метод наиболее информативен:

• на КТ-коронарографии выявлены пограничные стенозы артерий (50–70%);
• кальциноз артерий настолько выражен, что степень сужения сложно определить;
• просвет трудно оценить из-за стентов;
• необходимо решить: требуется ли пациенту инвазивная коронарография и реваскуляризация или можно ограничиться медикаментозным лечением.

Что чувствует пациент во время пробы. В момент введения нагрузочного препарата возможно кратковременное ощущение жара («прилив» к лицу), легкое чувство давления за грудиной, нехватка воздуха или головокружение. Все эти симптомы абсолютно естественны и полностью исчезают за несколько минут после остановки введения препарата. На протяжении всей процедуры рядом непрерывно находится врач, а аппаратура ведет мониторинг ЭКГ и артериального давления.

Противопоказания к фармакологической пробе: Острый коронарный синдром (подозрение на свежий инфаркт); выраженная артериальная гипотония (низкое давление); атриовентрикулярная блокада II–III степени и синдром слабости синусового узла (при отсутствии кардиостимулятора); тяжелая форма бронхиальной астмы или ХОБЛ с бронхоспазмом.

КТ сердца и сосудов перед транскатетерным протезированием (протокол TAVI)

TAVI (ТАВИ) — транскатетерная имплантация аортального клапана. Это передовая малоинвазивная методика, при которой новый биологический клапан доставляется к сердцу по сосудам, как правило, через прокол бедренной артерии без разреза грудины и без аппарата искусственного кровообращения.

У пациентов с тяжёлым аортальным стенозом нередко, примерно в половине случаев, есть и ишемическая болезнь сердца. Для точного планирования вмешательства специалистам нужны детальные анатомические измерения, которые даёт КТ:

• Анатомия фиброзного кольца аортального клапана: его точные размеры, площадь и геометрия определяют типоразмер имплантируемого протеза;
• Высота отхождения устьев коронарных артерий: позволяет оценить и снизить риск перекрытия артерий каркасом раскрывающегося клапана;
• Объём и характер распределения кальцинозана створках клапана и в выводном тракте левого желудочка;
• Сосудистый доступ: трёхмерная оценка аорты, подвздошных и бедренных артерий (диаметр, извитость, кальциноз) для безопасного проведения системы доставки протеза.

Протокол включает съёмку сердца с ЭКГ-синхронизацией и сканирование аорты, подвздошных и бедренных артерий. Контраст вводят однократно. Широкий детектор томографа GE Revolution CT снимает сердце за одно сердцебиение, поэтому исследование требует меньшего объёма контраста — это снижает нагрузку на почки, что особенно важно для пожилых пациентов.

Подготовка к КТ сердца с контрастом

• Анализ на креатинин с расчётом СКФ (скорости клубочковой фильтрации) обязателен для оценки безопасности введения контрастного вещества. Давность анализа — не более 14 дней, а при сахарном диабете или хронической болезни почек — не более 7–10 дней.
• Питание и питьевой режим. Последний лёгкий приём пищи — не позднее чем за 3–4 часа до исследования; голодать дольше не нужно. Пить чистую негазированную воду не просто разрешается, а рекомендуется, если врач не ограничил вам приём жидкости: достаточное количество воды облегчает выведение контраста почками.
• Исключите кофеин в день исследования: кофе, крепкий чай, колу, шоколад, энергетические напитки.
• Если назначена КТ-перфузия со стресс-пробой, кофеинсодержащие продукты и напитки исключаются минимум за 24 часа до визита: кофеин блокирует действие стресс-препарата, и проба становится неинформативной. По той же причине обязательно сообщите врачу, если принимаете аминофиллин (Эуфиллин) или теофиллин (Теопек). О дипиридамоле (Курантил) тоже нужно сказать: он, наоборот, усиливает действие стресс-препарата. Сроки отмены этих препаратов заранее согласует врач.
• Предупредите врача, если у вас была аллергия на йодсодержащие препараты, есть бронхиальная астма, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет (особенно если принимаете метформин), нарушение функции почек, а также при беременности или кормлении грудью.
• Препараты для потенции. Если в последние 24–48 часов вы принимали силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис) или их аналоги, обязательно скажите об этом врачу. Перед КТ-коронарографией для расширения артерий часто применяют нитроглицерин, а его сочетание с этими средствами вызывает опасное для жизни падение давления.
• Привычные лекарства — от давления, для контроля пульса и другие — принимайте в обычном режиме, если врач не дал иных указаний. Если пульс частый, врач может назначить препарат для его урежения.
• Возьмите с собой диски или заключения предыдущих КТ и коронарографий, ЭКГ, выписки из стационаров.

Для бесконтрастного подсчёта коронарного кальция (кальциевого индекса) специальная подготовка и анализы не требуются.

Безопасность и лучевая нагрузка

Любое рентгеновское исследование связано с лучевой нагрузкой. Благодаря широкому детектору томографа GE Revolution CT и современным алгоритмам реконструкции изображений дозы облучения минимально возможные для этого вида исследований:

• Подсчёт кальциевого индекса — менее 1 мЗв, что сопоставимо с маммографией;
• КТ-коронарография — сканирование сердца за один оборот трубки (за одно сердцебиение) позволяет получить дозу около 1–3 мЗв в зависимости от комплекции пациента;
• КТ-перфузия со стресс-пробой — доза выше, чем при КТ-коронарографии, так как выполняется дополнительное сканирование на фоне фармакологической пробы.

Для сравнения: естественный радиационный фон, который каждый человек получает из окружающей среды за год, составляет около 2–3 мЗв. При наличии показаний польза исследования многократно превышает расчётный лучевой риск.