Неинвазивная диагностика ИБС: с чего начинается обследование

Если врач подозревает ишемическую болезнь сердца, диагностический поиск выстраивается строго поэтапно: от простых и безопасных методов к высокотехнологичным и сложным. На первом этапе кардиологу необходимо решить две ключевые задачи: оценить индивидуальную вероятность ИБС и исключить внесердечные причины боли. Ниже подробно описаны базовые методы диагностики, доступные в «Клинике Сердца»: что именно они показывают врачу, как к ним подготовиться и в чём заключаются их диагностические ограничения.

С чего начинается кардиологическое обследование

Первый и главный шаг — консультация кардиолога

Именно очный приём задаёт вектор всему дальнейшему обследованию. Кардиолог детально анализирует жалобы: точный характер боли или одышки, их связь с физической нагрузкой, длительность приступа и то, чем он купируется. Врач собирает подробный анамнез: оценивает факторы риска, наследственность, сопутствующие болезни и список уже принимаемых медикаментов, проводит осмотр и измеряет артериальное давление. На основе этих данных рассчитывается так называемая клиническая вероятность ИБС. В современных клинических протоколах для этого применяется специальная математическая модель, учитывающая пол, возраст, характер симптомов и сопутствующую патологию.

Базовый набор: что назначают всем

Что дальше

Дальше всё зависит от вероятности ИБС:

• очень низкая вероятность: необходимость в углублённом кардиологическом обследовании чаще всего отсутствует; врач концентрируется на поиске других причин дискомфорта (неврология, ЖКТ, опорно-двигательный аппарат);
• Низкая или промежуточная. назначают неинвазивную КТ-коронарографию либо тредмил-тест или КТ-перфузию миокарда. КТ-коронарография показывает, есть ли в артериях бляшки и сужения. Тредмил или КТ-перфузия миокарда показывает, возникает ли при нагрузке ишемия. Какое исследование выбрать, врач решает по жалобам, возрасту и результатам базовых обследований. При болях в покое или перебоях в работе сердца назначают суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
• Высокая и очень высокая. Назначают тредмил-тест, КТ-перфузию миокарда или сразу направляют на инвазивную коронароангиографию. Особенно если приступы стенокардии сохраняются, несмотря на назначенную лекарственную терапию.

Тредмил-тест и холтеровское мониторирование нужны и тогда, когда диагноз уже известен: чтобы оценить переносимость нагрузки, выявить безболевую ишемию и нарушения ритма, проверить, как помогает лечение.

ЭКГ в покое

Запись электрокардиограммы в 12 отведениях входит в обязательный минимум. На ней видны следы перенесённого инфаркта (патологические зубцы Q), рубцы, сдвиги сегмента ST и изменения зубца T, гипертрофия левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, фибрилляция предсердий и прочие аритмии.

Ограничение: при стабильной ИБС кардиограмма в покое часто не показывает отклонений, так как вне нагрузки сердце может не испытывать недостатка в кислороде. Соответственно, нормальная ЭКГ не исключает заболевание. Наибольшую ценность представляет запись, сделанная непосредственно в момент болевого приступа.

В клинике кардиограмму расшифровывает врач функциональной диагностики или кардиолог.

Тредмил-тест

Пациент идёт по специальной медицинской беговой дорожке, скорость движения и угол наклона которой ступенчато увеличиваются через равные промежутки времени по заданной программе. На протяжении всего исследования непрерывно регистрируется 12-канальная ЭКГ, отслеживается динамика артериального давления и частоты сердечных сокращений, а врач визуально контролирует самочувствие пациента.

Тестирование завершается при достижении субмаксимальной (целевой) частоты пульса, возникновении характерной загрудинной боли либо при появлении на кардиограмме специфических изменений, требующих немедленной остановки теста.

Ключевые критерии, которые оценивает врач функциональной диагностики:

• возникают ли типичные сдвиги сегмента ST и совпадают ли они по времени с болью;
• уровень толерантности к физической нагрузке (эквивалент в метаболических единицах);
• как меняются давление и пульс по мере нарастания нагрузки;
• появляются ли при нагрузке аритмии.

Роль тредмил-теста в современной диагностике. Подтвердить или отвергнуть ИБС лишь с помощью тредмил-теста сложно, чем с помощью визуализирующих методов: чувствительность у него невысокая, а у женщин ложноположительный ответ встречается чаще. По этой причине актуальные клинические рекомендации используют пробу для других важных целей: определения индивидуальной толерантности (переносимости) нагрузок, проверки эффективности подобранных лекарств и оценки долгосрочного прогноза. Также тредмил-тест незаменим в ситуациях, когда визуализирующие технологии временно недоступны.

Когда выводы по пробе ненадёжны: блокада левой ножки пучка Гиса, синдром WPW, навязанный кардиостимулятором ритм, выраженная гипертрофия левого желудочка с уже имеющимися в покое изменениями ST, лечение дигоксином. Таким пациентам подбирают КТ или стресс-тесты с визуализацией.

Противопоказания: острый коронарный синдром, аритмии, которые не удаётся контролировать, тяжёлый аортальный стеноз с симптомами, декомпенсация сердечной недостаточности, острый миокардит либо перикардит, тромбоэмболия лёгочной артерии, высокое артериальное давление в покое.

Подготовка: лёгкий приём пищи допускается не позднее чем за 2–3 часа до тестирования; с собой необходимо взять удобную спортивную одежду и обувь. Вопрос о временной отмене бета-блокаторов и препаратов, замедляющих сердечный ритм, решает исключительно направляющий кардиолог — самостоятельно прекращать приём базовых медикаментов категорически запрещено.

Клиника проводит тредмил-тест, а также ЭКГ в 12 отведениях под нагрузкой с расшифровкой.

Холтеровское мониторирование ЭКГ (Холтер)

Компактный портативный регистратор с электродами фиксируется на груди пациента и непрерывно записывает работу сердца (ЭКГ) в течение суток (или нескольких суток), пока человек живёт в обычном бытовом ритме. Одновременно пациент ведёт подробный дневник активности: отмечает время ходьбы, отдыха, приёма лекарств и эпизоды дискомфорта.

Что позволяет обнаружить мониторинг:

• безболевую ишемию миокарда: характерные смещения сегмента ST, которые не сопровождаются болью;
• соответствие болевых ощущений с ЭКГ: например, фиксирует ли прибор ишемию в момент, когда пациент почувствовал давящую боль;
• вазоспастическую стенокардию: преходящие подъёмы ST, обычно ночью или рано утром;
• нарушения ритма и проводимости: экстрасистолы, эпизоды фибрилляции предсердий, паузы, блокады;
• суточный профиль частоты сердечных сокращений: средний, минимальный и пиковый пульс для подбора доз бета-блокаторов.

Виды мониторирования в клинике:

Ограничения на период ношения: прибор нельзя мочить; запрещены МРТ, рентген и физиопроцедуры. При этом искусственно ограничивать себя в движении не нужно: напротив, привычные нагрузки помогают выявить скрытую ишемию..

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)

Аппарат с плечевой манжетой регистрирует давление в автоматическом режиме: каждые 15–30 минут днём и с увеличенными интервалами ночью. СМАД не диагностирует ИБС. Его задача — оценить артериальную гипертензию: она относится к главным факторам риска и часто сопутствует ИБС.

Возможности метода:

• подтвердить гипертензию или отвергнуть её, выявить скрытую форму (на приёме давление в норме, в повседневной жизни — повышено) и «гипертензию белого халата»;
• оценка суточного профиля давления и степени его ночного снижения: отсутствие физиологического падения АД ночью свидетельствует о повышенном сердечно-сосудистом риске;
• контроль эффективности гипотензивной терапии на протяжении суток и оптимизация времени приёма таблеток;
• регистрация эпизодов избыточного падения давления (гипотонии), способных вызывать головокружение и ишемию.

УЗИ сердца (эхокардиография)

Базовый метод визуализации в кардиологии. Исследование абсолютно безопасно, не связано с радиацией и может проводиться неограниченное число раз.

Ключевые параметры, оцениваемые врачом ультразвуковой диагностики:

• Фракция выброса левого желудочка: главный показатель насосной функции сердца, определяющий общий прогноз и выбор тактики лечения, включая выбор способа реваскуляризации;
• Зоны нарушенной локальной сократимости: участки стенки сердца, сокращающиеся слабее нормы. Они указывают на зону постинфарктного рубца или зону хронической ишемии, позволяя предположить какая коронарная артерия поражена;
• Клапанный аппарат: например, аортальный стеноз, при котором бывают боли, напоминающие стенокардию, и митральная недостаточность, развившаяся как осложнение ИБС;
• Гипертрофия миокарда, а также размеры камер, давление в лёгочной артерии, перикард;
• Постинфарктные осложнения: формирование аневризмы сердца, наличие пристеночных тромбов в полости желудочка.

Ограничение: Если пациент не переносил инфаркт миокарда, при стабильной стенокардии сердце в состоянии покоя обычно сокращается совершенно нормально. Поэтому обычное УЗИ не исключает ишемическую болезнь. Тем не менее эхокардиография незаменима: она оценивает общую сократимость миокарда, работу клапанов и позволяет выявить другие заболевания сердца, например, критический аортальный стеноз или перикардит. От этих данных напрямую зависит выбор дальнейшего обследования и лечения.

Оценка глобальной продольной деформации левого желудочка (GLS)

Глобальная продольная деформация левого желудочка (GLS, global longitudinal strain) — ультразвуковой показатель, который отражает, насколько укорачиваются мышечные волокна левого желудочка вдоль его продольной оси во время систолы (сокращения). Расчёт проводится во время стандартного УЗИ сердца: для пациента процедура выглядит как обычная эхокардиография и не требует дополнительных манипуляций.

Принцип работы технологии (speckle tracking). Ультразвуковое изображение сердечной мышцы состоит из множества естественных акустических меток — «пятен» (спеклов), которые создают уникальный рисунок для каждого участка ткани. Специализированный модуль ультразвукового сканера в реальном времени отслеживает траекторию движения этих меток от кадра к кадру и вычисляет процент укорочения как отдельных сегментов, так и всего левого желудочка.

Что даёт методика:

• Раннее выявление нарушений сократимости. При ишемии первыми страдают продольные мышечные волокна, расположенные в наиболее уязвимом, субэндокардиальном слое миокарда. Поэтому показатель GLS может снижаться раньше, чем изменится фракция выброса (ФВ).
• Локализация нарушений. Программа формирует цветовую диаграмму «бычий глаз», где отмечен каждый сегмент левого желудочка. Если продольная деформация снижена в зоне кровоснабжения конкретной коронарной артерии, это позволяет заподозрить её поражение. Подтверждают стеноз КТ-коронарография или коронарография.
• Уточнение прогноза при ИБС, после перенесённого инфаркта миокарда и при сердечной недостаточности.
• Дифференциальная диагностика и контроль при химиотерапии. Методика помогает отличить ишемическое поражение от амилоидоза сердца, кардиомиопатий и гипертрофии миокарда при артериальной гипертонии. Её также используют для раннего выявления кардиотоксичности у пациентов, которые проходят химиотерапию.

Нормативные показатели. Значение GLS выражается со знаком «минус», так как отражает укорочение волокон. В норме показатель составляет около −20%. Чем ближе значение к нулю, тем слабее сокращается сердечная мышца. Диапазон от −16% до −18% расценивается как пограничный, а значения ближе к нулю (например, −14…−15%) говорят о снижении сократимости. Нормативы немного различаются в зависимости от производителя ультразвукового сканера и программы, поэтому результат оценивает врач.

Место метода в диагностике. Оценка GLS в покое — вспомогательный метод. Она помогает заподозрить ИБС и уточнить прогноз, но не заменяет исследований на ишемию (ЭКГ с нагрузкой, КТ-перфузии миокарда) и визуализации коронарных артерий (КТ-коронарографии или коронарографии).

Тест 6-минутной ходьбы

Пациент в течение 6 минут идёт по размеченному ровному коридору в максимально возможном для себя темпе (переходить на бег запрещено, делать паузы для отдыха разрешается). Врач фиксирует пройденное расстояние, а также показатели артериального давления, частоты пульса, сатурации кислорода и степень выраженности одышки (до начала пробы и сразу после её завершения).

Тест 6-минутной ходьбы позволяет объективно определить функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ХСН), развившейся на фоне ИБС, и наглядно оценивать эффективность назначенного лечения в динамике.

В отечественной кардиологии результаты интерпретируют по следующим критериям:

Лабораторные анализы крови и мочи

Лабораторные тесты не могут подтвердить диагноз ишемической болезни сердца напрямую, однако они выявляют ключевые факторы риска атеросклероза, сопутствующие метаболические нарушения и позволяют оценить профиль безопасности перед началом лекарственной терапии или проведением исследований с контрастом.

Важно об остром коронарном синдроме Анализ на тропонин выполняется в стационаре при подозрении на острый коронарный синдром. Во время болевого приступу, ни в коем случае не пытайтесь самостоятельно доехать до лаборатории или поликлиники, чтобы сдать этот анализ.

Немедленно вызывайте бригаду скорой помощи по номерам 103 или 112. Экстренная диагностика и спасение сердечной мышцы возможны только в условиях специализированного стационара, и каждая минута промедления критически увеличивает зону необратимого поражения миокарда.

Перед КТ с контрастом достаточно креатинина, который уже входит в базовый набор. Перед коронарографией дополнительно сдают общий анализ крови, коагулограмму, анализы на группу крови и инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис), а также делают ФГДС. Точный список и сроки годности анализов врач назовёт при записи.

ФГДС: зачем гастроскопия при болезнях сердца

Сама по себе эзофагогастродуоденоскопия не диагностирует ишемическую болезнь сердца. Тем не менее, в комплексном кардиологическом обследовании она решает три важнейшие задачи:

• Дифференциальная диагностика загрудинной боли: жжение или тяжесть за грудиной часто маскируют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), эзофагит, спазм пищевода или язвенную болезнь. Если ишемия исключена или боли носят нетипичный характер, гастроскопия позволяет установить их истинную причину;
• Оценка риска кровотечений перед назначением кроверазжижающих препаратов: после стентирования пациентам назначают комбинированную терапию двумя антиагрегантами, а при мерцательной аритмии добавляют антикоагулянт. При наличии в анамнезе язвы, анемии, диспепсии или признаков скрытого кровотечения ЭГДС даёт возможность вовремя выявить и залечить эрозии слизистой оболочки, предотвратив опасные желудочные кровотечения;
• Поиск скрытой причины анемии: дефицит гемоглобина резко снижает доставку кислорода к миокарду и может провоцировать или значительно утяжелять приступы стенокардии.

Важно: гастроскопия назначается строго по показаниям, её проходят не все пациенты с ИБС. Если вам назначили это исследование, обязательно предупредите врача-эндоскописта, если вы принимаете антиагреганты (аспирин, клопидогрел) или антикоагулянты.

Следующий этап диагностики: визуализация коронарных артерий

Этот этап нужен в двух случаях: когда базовое обследование не исключило ИБС и когда диагноз уже ясен, но нужно понять, насколько поражены артерии и какое лечение выбрать. Для этого врач назначает исследования, которые показывают сами коронарные артерии или выявляют ишемию:

• КТ сердца: оценка коронарного кальция и КТ-коронарография с оценкой строения бляшек. Чаще всего её назначают при низкой и промежуточной вероятности ИБС. Если КТ-коронарография выявила сужение и непонятно, влияет ли оно на кровоснабжение сердца, дополнительно проводят КТ-перфузию миокарда;
• Коронароангиография (КАГ): если вероятность ИБС высокая или диагноз уже установлен, выявлена выраженная ишемия или стенокардию не удаётся снять лекарствами;
• Как выбирают между КТ-коронарографией и КАГ, объясняет статья «КТ-коронарография или инвазивная КАГ».