Стентирование коронарных артерий

Стентирование коронарных артерий — высокотехнологичное малоинвазивное вмешательство, при котором в суженный участок артерии сердца устанавливают стент — миниатюрный сетчатый металлический каркас, удерживающий сосуд открытым и восстанавливающий нормальный кровоток. Процедура относится к чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ): она выполняется без хирургических разрезов и наркоза — как правило, через точечный прокол артерии на запястье под местной анестезией.

Стентирование ликвидирует кислородное голодание миокарда, полностью снимает или существенно облегчает приступы стенокардии, а при остром инфаркте — спасает сердечную мышцу от гибели. В «Клинике Сердца» при показаниях стентирование выполняют под контролем внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ) и измерения фракционного резерва кровотока (ФРК): это позволяет объективно подтвердить необходимость вмешательства и проконтролировать правильность установки и раскрытия стента.

Стоимость стентирования

Цены, указанные на сайте, носят информационный характер и не являются публичной офертой.

Когда нужен стент

Наличие атеросклеротической бляшки само по себе ещё не является поводом для операции. Согласно клиническим рекомендациям РКО и ESC, при стабильной ИБС восстановление кровотока — стентирование или аортокоронарное шунтирование — проводят с двумя целями.

Устранение симптомов (улучшение качества жизни): приступы стенокардии или её эквиваленты (одышка при ходьбе) сохраняются, несмотря на приём правильно подобранных лекарств, и доказанно вызваны сужением артерии. Это самое частое показание к стентированию при стабильной ИБС.

Улучшение прогноза (снижение риска смерти и инфаркта): по рекомендациям РКО 2024 года реваскуляризация показана независимо от выраженности симптомов при:

• сужении ствола левой коронарной артерии более 50%;
• сужении начального (проксимального) отдела передней нисходящей артерии более 50%;
• поражении двух или трёх артерий со сниженной насосной функцией левого желудочка (фракция выброса 35% и ниже);
• обширной зоне ишемии (более 10% миокарда левого желудочка) по результатам нагрузочных проб;
• сужении более 50% единственной функционирующей коронарной артерии.

Выбор между стентированием и шунтированием при таких поражениях делает консилиум. При многососудистом поражении со сниженной фракцией выброса пользу для продолжительности жизни показало именно шунтирование.

Гемодинамическая значимость сужения — ключевой критерий. Сужение считается гемодинамически значимым, если на ангиографии оно превышает 90% либо если в пограничных ситуациях инструментально доказан дефицит кровотока: фракционный резерв кровотока (ФРК) составляет 0,80 и ниже или показатель iFR — 0,89 и ниже. Подробнее — в статье «ВСУЗИ и ФРК».

При остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда стентирование артерии, закрытой тромбом, проводится экстренно — см. «Инфаркт и острый коронарный синдром».

Если сужения выявлены в нескольких сосудах или затронут ствол левой коронарной артерии, врачебный консилиум (кардиолог, кардиохирург и рентгенэндоваскулярный хирург) совместно оценивает целесообразность стентирования в сравнении с аортокоронарным шунтированием. Подробнее в статье «Реваскуляризация миокарда: стент или шунтирование».

Какие стенты используются

Современный стандарт — стенты с лекарственным покрытием (drug-eluting stent, DES). Их тонкий каркас из кобальт-хромового или платино-хромового сплава покрыт микрослоем биосовместимого полимера, который в течение нескольких месяцев дозированно выделяет в стенку сосуда специальный препарат (эверолимус, зотаролимус, сиролимус и др.). Лекарство подавляет избыточное разрастание клеток внутри стента и снижает риск повторного сужения.

Длину и диаметр стента подбирают индивидуально на основе ангиографии и данных внутрисосудистой визуализации (ВСУЗИ).

Одномоментное и этапное стентирование

• Одномоментное (ad hoc) стентирование выполняется сразу во время диагностической коронарографии, если хирург обнаружил гемодинамически значимый стеноз, а пациент заранее оформил информированное согласие. Это избавляет от повторной пункции артерии, проведения катетера и дополнительного введения контраста.
• Этапное стентирование выбирают при сложном или многососудистом поражении, сниженной функции почек (чтобы разделить дозу контраста на безопасные порции) либо в ситуациях, когда случай требует обсуждения на врачебном консилиуме.

Как проходит стентирование

1. Медикаментозная подготовка: пациент заблаговременно или непосредственно в операционной получает двойную антитромбоцитарную терапию: аспирин и второй препарат (клопидогрел, тикагрелор или прасугрел), защищающую от тромбов.
2. Доступ и анестезия: доступ, как правило, выполняют через лучевую артерию на запястье под местной анестезией, при необходимости дополнительно проводят седацию. В артерию устанавливают интродьюсер (катетер-порт), через который вводят все инструменты, и вводят гепарин для профилактики тромбообразования.
3. Проводниковый катетер и коронарный проводник: по вспомогательному проводнику через интродьюсер проводят проводниковый катетер до аорты и устанавливают его в устье коронарной артерии. Затем через катетер вводят тонкий коронарный проводник и проводят его через стеноз в дистальный отдел артерии. По нему, как по направляющей, доставляют все последующие инструменты: датчики, баллоны, стент.
4. Инструментальная оценка (ВСУЗИ / ФРК): при пограничном стенозе измеряют фракционный резерв кровотока (ФРК) или iFR. Метод помогает определить, действительно ли сужение нарушает кровоснабжение миокарда и нужен ли стент. При сложном поражении выполняют внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). ВСУЗИ позволяет определить истинный диаметр артерии, длину поражения, характер бляшки и степень кальциноза, а по этим данным подобрать размер стента.
5. Подготовка бляшки: при необходимости суженный участок предварительно расширяют баллоном (предилатация); в простых случаях стент устанавливают сразу. При выраженном кальцинозе применяют специальные методы: режущие и насечковые баллоны, ротационную или орбитальную атерэктомию, внутрисосудистую литотрипсию — см. «Баллонная ангиопластика».
6. Имплантация стента: используют стент с лекарственным покрытием, которое снижает риск повторного сужения. Стент, компактно обжатый на баллонном катетере, под рентгеноскопическим контролем позиционируется точно в зону сужения. Баллон раздувают под давлением, и металлический каркас стента расправляется и вдавливает бляшку в стенку артерии.
7. Оптимизация: стент окончательно «дораскрывают» неподатливым баллоном высокого давления. При использовании ВСУЗИ контрольным сканированием подтверждают полное раскрытие стента и прилегание его ячеек к стенке сосуда.
8. Финальная ангиография и завершение: на контрольных снимках оценивают кровоток по артерии и убеждаются в отсутствии осложнений. Инструменты извлекают. На запястье накладывают компрессионный браслет (давящая повязка); при доступе через бедренную артерию используют ушивающее устройство или давящую повязку. Пациента переводят в палату под наблюдение.

Длительность — от 30–40 минут до 1,5–2 часов при сложных поражениях.

Почему важна оптимизация стента под контролем ВСУЗИ

Значительная часть осложнений после стентирования (тромбоз стента или его повторное сужение) связана не со свойствами самого стента, а с погрешностями раскрытия: недораскрытием каркаса, неполным прилеганием ячеек к стенке артерии или непокрытым краем бляшки. Контрольная коронароангиография не всегда способна выявить эти микродефекты. Согласно клиническим рекомендациям ESC 2024 года, проведение ВСУЗИ при стентировании сложных сегментов (ствола левой коронарной артерии, бифуркаций, протяженных стенозов) рекомендуется как стандарт, поскольку снижает частоту повторных вмешательств и сердечно-сосудистых осложнений.

Возможные риски и осложнения

Стентирование — отработанная и безопасная методика, однако, как любое инвазивное вмешательство, несёт расчётные риски:

• Осложнения в месте пункции — синяк (гематома), кровотечение, окклюзия лучевой артерии.
• Перипроцедурный инфаркт миокарда — обычно небольшой, из-за закрытия стентом мелкой боковой веточки или микроэмболии.
• Надрыв (диссекция) артерии — как правило, устраняется установкой дополнительного стента.
• Перфорация артерии — редкое, но опасное осложнение: может развиться тампонада сердца. Перфорацию закрывают покрытым стентом, длительным раздуванием баллона или микроспиралями; иногда требуется пункция перикарда или экстренная операция.
• Тромбоз стента — образование тромба внутри стента, опасное осложнение, проявляющееся острым инфарктом. При современных стентах встречается редко, главная причина — самовольный пропуск или ранняя отмена антиагрегантов.
• Рестеноз — постепенное сужение просвета из-за реакции сосудистой стенки. С современными стентами с лекарственным покрытием развивается значительно реже, чем с металлическими; устраняется повторной ангиопластикой.
• Реакция на контраст, нарушение функции почек, нарушения ритма — как при коронарографии.
• Крайне редкие тяжёлые осложнения — инсульт, необходимость экстренной операции.

Госпитализация и раннее восстановление

• Послеоперационная палата. Сразу после завершения вмешательства пациента доставляют в палату интенсивного наблюдения. Здесь проводится непрерывный аппаратный кардиомониторинг: контролируются показатели ЭКГ, уровень артериального давления, пульс, сатурация кислорода, а медицинский персонал внимательно следит за общим самочувствием и областью пункции.
• Снятие компрессионного браслета. Давящую повязку на запястье снимают не сразу: давление ослабляют постепенно в течение нескольких часов, контролируя надёжность гемостаза (отсутствие кровотечения или подкожной гематомы). После полного снятия браслета накладывается лёгкая асептическая повязка. В первые сутки руку необходимо беречь: не опираться на раскрытую ладонь и не поднимать предметы тяжелее 2–3 кг.
• Обычная палата и ранняя активизация. При стабильном самочувствии и порядке в месте пункции (обычно через 2–3 часа после вмешательства) пациента переводят в комфортабельную палату стационара. Здесь уже разрешается свободно сидеть в кровати, аккуратно вставать и ходить. В палате продолжается клинический контроль: регистрируют контрольную ЭКГ, берут анализы крови (включая маркеры повреждения миокарда) и проверяют функцию почек. Перед выпиской врач повторно осматривает место пункции и обязательно оценивает пульсацию лучевой артерии.
• Сроки выписки. Продолжительность госпитализации определяется лечащим врачом индивидуально. В большинстве случаев при плановом вмешательстве выписка происходит на следующий день (через сутки) или в течение 2–3 дней — в зависимости от объёма вмешательства и сопутствующей патологии. При выписке пациент получает на руки официальное заключение, протокол операции и исчерпывающие рекомендации по приёму лекарств, допустимым нагрузкам и уходу за рукой.
• Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ). Главный залог долговечной работы стента — строгое соблюдение режима ДАТТ: постоянный приём ацетилсалициловой кислоты в комбинации со вторым антиагрегантом (клопидогрелом, тикагрелором или прасугрелом). Самовольно прекращать приём таблеток смертельно опасно — это ведущая причина внезапного тромбоза стента.

Подробные правила жизни после выписки: сроки ДАТТ, возобновление физических тренировок, вождение автомобиля, перелёты и график диспансерных осмотров подробно описаны в статье «Жизнь после стентирования».