Инфаркт миокарда и острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром (ОКС) — состояние, при котором кровоток по коронарной артерии внезапно резко снижается или прекращается. Чаще всего причина — разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с образованием тромба. ОКС объединяет нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда — гибель участка сердечной мышцы из-за длительного отсутствия кровоснабжения.

Как распознать инфаркт

Типичные признаки:

• давящая, сжимающая, жгучая боль или тяжесть за грудиной длительностью более 15–20 минут;
• боль, отдающая в левую или обе руки, шею, нижнюю челюсть, спину, верхнюю часть живота;
• боль в покое или при минимальной нагрузке, не проходящая после отдыха и приёма нитроглицерина;
• холодный пот, резкая слабость, тошнота, страх смерти;
• одышка, ощущение нехватки воздуха.

Не ждите, пока боль продлится 15–20 минут: если она не прошла в течение 5 минут в покое или после приёма нитроглицерина — вызывайте скорую.

Нетипичные проявления чаще встречаются у женщин, пожилых людей и пациентов с сахарным диабетом: внезапная одышка без боли, слабость, боль в животе или «изжога», которая не проходит, обморок, внезапные перебои в работе сердца. Такие симптомы тоже требуют вызова скорой.

Нестабильная стенокардия — впервые возникшие приступы, учащение и усиление привычных приступов, появление их в покое — также относится к ОКС и требует срочной медицинской помощи: она может предшествовать инфаркту.

Что делать до приезда скорой

1. Вызовите скорую помощь — 103 или 112. Чётко скажите о боли в груди и подозрении на инфаркт.
2. Прекратите любую нагрузку, сядьте или лягте с приподнятым изголовьем. Ослабьте тесную одежду, обеспечьте приток воздуха.
3. Ацетилсалициловая кислота. Если нет аллергии, язвенного кровотечения и вы не принимаете антикоагулянты, диспетчер может порекомендовать разжевать таблетку аспирина (150–300 мг). Делайте это по указанию диспетчера.
4. Нитроглицерин под язык — только если вы его принимали раньше по назначению врача, давление не снижено и в последние сутки-двое вы не принимали препараты для потенции (силденафил, тадалафил). Нитроглицерин может резко снизить давление.
5. Не оставайтесь одни и не принимайте пищу. Подготовьте документы, список лекарств, предыдущие ЭКГ и выписки.
6. Если человек потерял сознание и не дышит — начинайте сердечно-лёгочную реанимацию: непрямой массаж сердца с частотой 100–120 нажатий в минуту, по указаниям диспетчера. Используйте автоматический наружный дефибриллятор, если он есть поблизости.

Почему важна каждая минута

Мышца сердца без кровотока начинает погибать в течение десятков минут, и объём некроза увеличивается с каждым часом. Чем раньше восстановлен кровоток, тем больше миокарда удаётся сохранить, тем лучше функция сердца после инфаркта и ниже риск смерти, сердечной недостаточности и опасных аритмий. Отсюда принцип: время — миокард.

Виды ОКС и тактика лечения

Тактика зависит от ЭКГ и анализа крови на сердечный тропонин.

ОКС с подъёмом сегмента ST (ИМпST). На ЭКГ — признаки полной закупорки артерии. Метод выбора — первичное чрескожное коронарное вмешательство: экстренная коронарография со стентированием инфаркт-связанной артерии. Клинические рекомендации РКО и ESC ориентируют на восстановление кровотока как можно быстрее — если с момента постановки диагноза до проведения проводника в артерию проходит не более 120 минут. Если это время заведомо не достижимо, проводится тромболизис с последующей коронарографией.

ОКС без подъёма сегмента ST (ОКСбпST). Включает инфаркт без подъёма ST и нестабильную стенокардию. Сроки коронарографии определяются риском:

• очень высокий риск (нестабильная гемодинамика, продолжающаяся боль, жизнеугрожающие аритмии, острая сердечная недостаточность) — немедленно, в первые 2 часа;
• высокий риск (подтверждённый инфаркт по тропонину, динамика ST) — в первые 24 часа;
• остальные — в ходе госпитализации, по результатам стратификации риска.

Как проходит экстренное стентирование

Экстренная коронарография выполняется так же, как плановая, — через лучевую артерию под местной анестезией, но без подготовки и ожидания анализов. Врач находит закрытую артерию, проводит через тромб проводник, при необходимости удаляет часть тромба аспирационным катетером, расширяет артерию баллоном и устанавливает стент с лекарственным покрытием. Кровоток восстанавливается в течение минут.

Если у пациента найдено поражение и других артерий, их лечение может быть выполнено в ходе той же процедуры или позднее, в течение той же госпитализации или в ближайшие недели.

Лечение после инфаркта

После инфаркта начинается этап вторичной профилактики, от которого во многом зависит дальнейший прогноз:

• двойная антитромбоцитарная терапия — обычно 12 месяцев: ацетилсалициловая кислота плюс тикагрелор или прасугрел (реже клопидогрел); при высоком риске кровотечений срок может быть сокращён;
• статины в высокой дозе с достижением целевого уровня холестерина ЛНП менее 1,4 ммоль/л и снижением не менее чем на 50% от исходного; при недостижении цели — добавление эзетимиба или других препаратов;
• бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, при сниженной функции сердца — дополнительные препараты для лечения сердечной недостаточности;
• кардиореабилитация — программа дозированных физических нагрузок под наблюдением, обучение, психологическая поддержка;
• отказ от курения, контроль давления, сахара, веса.

В «Клинике Сердца» пациенты после перенесённого инфаркта и стентирования проходят наблюдение у кардиологов, контроль терапии, ЭхоКГ, нагрузочные тесты и КТ-диагностику. Подробно о режиме после вмешательства — в статье «Жизнь после стентирования».