Жизнь после стентирования: рекомендации пациенту

Стентирование восстанавливает проходимость артерии сердца, однако оно не устраняет саму причину болезни — атеросклероз. Это системный хронический процесс, который продолжает развиваться во всех артериях. Именно поэтому долгосрочный успех лечения зависит не только от мастерства рентгенэндоваскулярного хирурга, но и от того, насколько дисциплинированно пациент принимает назначенные препараты и контролирует факторы риска. Эта страница — практическое руководство для первых недель, месяцев и лет после стентирования.

Первые дни после вмешательства

• Область пункции на запястье: повязку снимают на следующий день после процедуры. В течение 2–3 дней берегите руку: не поднимайте тяжести, не опирайтесь на кисть, избегайте резких вращательных движений в запястье. Небольшой синяк в месте прокола считается нормой и полностью рассасывается за 1–2 недели. Душ можно принимать сразу, не мочив повязку на запястье: например, защитив её полиэтиленом. После снятия повязки место прокола можно мыть обычным образом. Ванну, баню и бассейн отложите до полного заживления места прокола, обычно на неделю.
• Если использовался бедренный доступ: ограничения строже — в течение нескольких дней необходимо избегать подъёма тяжестей, резких натуживаний и интенсивной ходьбы по лестнице.
• Питьевой режим: в первые 24 часа пейте больше чистой негазированной воды (если нет противопоказаний со стороны почек или сердца) — это ускоряет выведение остатков рентгеноконтрастного вещества.
• Управление автомобилем: сроки возвращения за руль определяет лечащий врач. После неосложнённого планового стентирования вождение обычно разрешают через несколько дней или неделю; после перенесённого инфаркта этот срок увеличивается. Профессиональным водителям требуется отдельная экспертная комиссия.

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ)

Стент — это инородное тело внутри артерии. Пока его каркас полностью не покроется собственным эндотелием (внутренней оболочкой сосуда), на нём высок риск тромбообразования. Для предотвращения этого назначается комбинация из двух антиагрегантов:

• Ацетилсалициловая кислота — принимается на постоянной, как правило, пожизненной основе;
• Ингибитор P2Y12 (клопидогрел, тикагрелор или прасугрел) — назначается на определенный период.

Стандартная длительность ДАТТ по рекомендациям РКО и ESC:

Примечание: если пациент постоянно принимает антикоагулянт (например, при мерцательной аритмии), схема комбинированной терапии подбирается индивидуально. Обычно она включает короткий этап «тройной» терапии с последующим переходом на двойную схему (антикоагулянт + один антиагрегат).

Важные правила при приёме ДАТТ:

• принимайте препараты ежедневно в строго фиксированное время. Если вы случайно пропустили дозу, ни в коем случае не удваивайте следующую — проконсультируйтесь с врачом;
• лёгкие синяки и чуть более долгая остановка кровоточения при порезах — ожидаемый эффект лечения;
• срочно обратитесь за медицинской помощью при появлении признаков кровотечения: чёрного дегтеобразного стула, рвоты, напоминающей «кофейную гущу», крови в моче, неостанавливающегося носового кровотечения, а также при внезапной сильной головной боли, нарушении речи, слабости или онемении в руке или ноге. Не прекращайте приём антиагрегантов самостоятельно: решение об изменении терапии принимает врач;
• перед любыми оперативными вмешательствами, удалением зуба или эндоскопией обязательно сообщите врачу о наличии стента и приёме ДАТТ. Любая пауза в лечении согласовывается исключительно с кардиологом; плановые операции по возможности откладывают до окончания срока ДАТТ;
• не принимайте без согласования обезболивающие препараты из группы НПВП (ибупрофен, диклофенак и др.) — они повышают риск кровотечений.

Холестерин, давление, сахар: целевые значения

Пациенты, перенёсшие стентирование, относятся к категории очень высокого сердечно-сосудистого риска. Чтобы снизить риск инфаркта и повторных вмешательств, важно постоянно поддерживать целевые значения основных показателей, рекомендованные клиническими рекомендациями:

Статины назначают в высокой дозе всем пациентам без противопоказаний (подробнее о группах препаратов — в разделе «Лекарственное лечение ИБС»). Если целевой уровень ЛПНП не достигается, к лечению добавляют эзетимиб, а при необходимости ингибиторы PCSK9 и др. Липидный профиль контролируют через 4–6 недель после старта или смены терапии, далее — регулярно по графику.

Физическая активность и реабилитация

Регулярная аэробная нагрузка — один из самых эффективных методов вторичной профилактики. Её наращивают постепенно:

• Первая неделя: спокойные пешие прогулки в комфортном темпе;
• Далее: ежедневная ходьба с постепенным увеличением темпа и пройденного расстояния;
• Целевой ориентир: не менее 150–300 минут умеренной аэробной активности в неделю (быстрая ходьба, плавание, велосипед) в сочетании с базовыми силовыми упражнениями 2 раза в неделю;
• Интенсивность и допустимые виды спорта: лучше определить по результатам нагрузочного теста.

Оптимальный вариант — программа кардиореабилитации под наблюдением специалистов. Интимная жизнь возможна, когда вы спокойно переносите подъём на 1–2 этажа по лестнице без одышки и боли за грудиной. (Напоминание: препараты для улучшения потенции категорически запрещено совмещать с нитроглицерином!).

Питание после стентирования

• Основа рациона — средиземноморская диета: обилие свежих овощей, фруктов, цельнозлаковых продуктов, бобовых, рыбы (минимум 2 раза в неделю), орехов и оливкового масла.
• Ограничение насыщенных животных жиров (жирное мясо, колбасы, сливочное масло, маргарин, выпечка), трансжиров и сахара.
• Ограничение поваренной соли до 5 граммов в сутки (одна чайная ложка без горки).
• Алкоголь — сведение к минимуму (на фоне приёма антиагрегантов спиртное повышает риск кровотечений).

Перелёты, МРТ и бытовые ситуации

• Авиаперелёты: как правило, разрешены уже через несколько дней после неосложнённого стентирования (после инфаркта — строго по разрешению врача). В полёте пейте больше воды, делайте разминку для ног и держите жизненно важные лекарства исключительно в ручной клади.
• МРТ: современные коронарные стенты изготавливаются из немагнитных сплавов и безопасны для проведения МРТ на томографах мощностью до 1,5 и 3,0 Тесла. Ограничений по срокам нет, но перед исследованием обязательно предупредите рентгенолога и покажите выписку.
• Металлоискатели в аэропортах, вокзалах и метро: коронарные стенты не активируют рамки металлоискателей. Специальные справки не требуются, однако носить с собой выписной эпикриз с указанием модели стента можеь быть полезно.
• Вакцинация: ежегодная прививка против гриппа настоятельно рекомендуется всем пациентам с ИБС для предотвращения сосудистых катастроф на фоне вирусных инфекций.

Наблюдение после стентирования

Примерный график:

• Через 1 месяц: очный визит к кардиологу, оценка переносимости препаратов, контрольные анализы (клинический анализ крови, креатинин, калий, АЛТ, АСТ, липидограмма);
• Через 3–6 месяцев: оценка липидного профиля, контроль артериального давления, принятие решения о завершении курса ДАТТ;
• Мерез 12 месяцев и далее ежегодно: плановый осмотр кардиологом, ЭКГ, эхокардиография (УЗИ сердца), биохимический контроль крови, по показаниям — стресс-тест или КТ-коронарография.

Плановая повторная коронарография без появления симптомов не рекомендуется. Исследование назначается только при возвращении симптомов стенокардии, появлении признаков ишемии по тестам или перед сменой лечебной тактики.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

• Давящая, сжимающая или жгучая боль за грудиной в покое или не проходящая в течение 5 минут после прекращения нагрузки и приёма нитроглицерина, — вызывайте скорую (103 или 112): это может быть тромбоз стента или острый инфаркт миокарда. Подробнее — в разделе «Инфаркт и острый коронарный синдром».
• Возврат привычной стенокардии при физической нагрузке (повод посетить кардиолога в ближайшие дни для исключения рестеноза), лечение которого описано в статье «Баллонная ангиопластика».
• Опасные признаки кровотечений: чёрный стул, кровь в моче, рвота «кофейной гущей», длительные носовые кровотечения.
• Сосудистые нарушения на руке: нарастающий отёк, сильная боль, онемение, резкое похолодание или побледнение кисти на стороне пункции.