Медикаментозное лечение ишемической болезни сердца

Прием препаратов необходим при любой форме ИБС, в том числе после стентирования или шунтирования. Операция решает лишь локальную задачу — открывает просвет в месте критического сужения. Лекарства же действуют системно: они тормозят развитие атеросклероза во всем сосудистом русле и защищают от инфаркта. Поэтому именно медикаментозное лечение — фундамент терапии ИБС.

Все назначаемые препараты делятся на две группы в зависимости от главной цели: одна защищает жизнь и предотвращает катастрофы (улучшает прогноз), а вторая снимает боль и возвращает активность (устраняет симптомы).

Далее речь пойдёт о группах лекарств и о том, по какому принципу их назначают. Подбор конкретного средства, его дозировки и схемы приема — задача врача. Кардиолог учитывает форму ИБС, сопутствующие болезни, состояние почек и печени, а также совместимость со всеми препаратами, которые вы уже принимаете.

Лекарства, улучшающие прогноз

Антитромботическая терапия (антиагреганты и антикоагулянты): профилактика тромбоза

Типичный механизм развития инфаркта — повреждение или разрыв атеросклеротической бляшки. Организм воспринимает это как кровотечение и формирует на ее поверхности тромб, способный полностью перекрыть просвет артерии. Препараты этой группы блокируют процессы тромбообразования и предотвращают опасную закупорку сосудов.

• Ацетилсалициловая кислота в низкой дозе (75–100 мг) — базовое средство при подтвержденной ИБС, которое принимается ежедневно и пожизненно.
• Клопидогрел — назначается при непереносимости ацетилсалициловой кислоты, а также используется как второй компонент в комбинированных схемах.
• Двойная антитромбоцитарная терапия — комбинация ацетилсалициловой кислоты и блокатора рецепторов P2Y12 (клопидогрел, тикагрелор или прасугрел). Назначается на строго определенный срок после перенесенного инфаркта или стентирования; правила приема подробно описаны в статье «Жизнь после стентирования».
• Ривароксабан в малой, так называемой «сосудистой», дозе в сочетании с ацетилсалициловой кислотой — современный вариант лечения для пациентов с высоким риском повторных сосудистых катастроф и низкой вероятностью кровотечений (решение о такой комбинации принимает только врач).
• При мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) базовым средством защиты от тромбов служат современные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран), к которым после стентирования временно добавляют антиагрегант.

Обратная сторона защиты от тромбов — риск кровотечений, преимущественно желудочно-кишечных. Если этот риск повышен, кардиолог обязательно дополняет лечение препаратами из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП), защищающими слизистую оболочку желудка.

Статины и другие препараты, снижающие холестерин

Атеросклеротическая бляшка формируется преимущественно из холестерина, переносимого липопротеинами низкой плотности (ЛПНП). При снижении концентрации ЛПНП бляшки прекращают расти, уплотняются, а у части пациентов даже уменьшаются в объеме. В результате существенно снижается риск инфаркта миокарда и увеличивается продолжительность жизни — это доказано многочисленными международными исследованиями.

Целевой уровень при ИБС: содержание ЛПНП должно быть менее 1,4 ммоль/л (и как минимум в два раза ниже исходного показателя). Если повторное сердечно-сосудистое событие произошло в течение двух лет, несмотря на терапию, планка становится еще строже — ниже 1,0 ммоль/л.

Схема липидоснижающей терапии выстраивается поэтапно:

1. Высокоинтенсивная терапия статинами: аторвастатин (в дозе 40–80 мг) или розувастатин (в дозе 20–40 мг). При отсутствии противопоказаний эти эффективные дозировки показаны всем пациентам с ИБС независимо от стартовых показателей анализа крови. Терапевтическую дозу подбирает врач.
2. Эзетимиб добавляют к лечению, если на максимальной дозе статина целевой уровень холестерина не достигнут. Препарат тормозит всасывание холестерина в кишечнике. Часто кардиологи используют комбинированные медикаменты, содержащие сразу и статин, и эзетимиб.
3. Таргетная терапия (ингибиторы PCSK9): моноклональные антитела (эволокумаб, алирокумаб) в виде подкожных инъекций 1–2 раза в месяц или инклисиран (дважды в год). Эти инновационные средства применяются при недостижении цели на максимальной таблетированной схеме или при тяжелой семейной гиперхолестеринемии.
4. Препараты для снижения триглицеридов (производные фиброевой кислоты — фенофибрат): кардиолог может назначить их дополнительно, если в анализах сохраняется высокий уровень триглицеридов на фоне приема статинов.

Первый контроль липидного профиля проводят через 4–6 недель после начала терапии или смены дозировки, далее — с интервалом, который определяет врач.

Насколько безопасны статины. Тяжелые побочные реакции встречаются крайне редко. Небольшое повышение печеночных ферментов, как правило, не опасно и легко контролируется по биохимическому анализу крови. Мышечный дискомфорт возможен, однако в крупных исследованиях пациенты в группе плацебо (пустышки) жаловались на боли в мышцах почти с той же частотой, что и люди, принимающие реальный статин. Если дискомфорт возник, не бросайте лечение самостоятельно: врач проверит уровень фермента КФК и при необходимости заменит препарат или изменит дозу. Статины принимают постоянно, без перерывов и «курсов». При их самовольной отмене уровень холестерина возвращается к исходно высоким значениям уже через 2–4 недели, а защитное действие полностью утрачивается.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина (сартаны)

Ключевая задача препаратов этих групп при ишемической болезни сердца не только контроль артериального давления, но и системная защита миокарда, почечных клубочков, укрепление эндотелия сосудов. Назначение этих средств обязательно при артериальной гипертензии, сахарном диабете, хронической болезни почек, а также пациентам после перенесенного инфаркта или со сниженной насосной функцией сердца (фракцией выброса левого желудочка). Сартаны выступают полноценной альтернативой ингибиторам АПФ при индивидуальной непереносимости последних (чаще всего при возникновении брадикининового сухого кашля). На фоне приема препаратов врач периодически контролирует показатели креатинина крови, расчетную СКФ и уровень калия.

Бета-блокаторы

Препараты этой группы урежают частоту сердечных сокращений (пульс) и снижают артериальное давление. За счет этого сердце работает в более экономном режиме, а потребность миокарда в кислороде существенно уменьшается, что предупреждает приступы ишемии.

В современной практике предпочтение отдается кардиоселективным препаратам длительного действия: кардиологи чаще всего назначают бисопролол, метопролола сукцинат (с замедленным высвобождением) или небиволол. Они принимаются один раз в сутки, мягко контролируют ритм в течение 24 часов.

С точки зрения влияния на продолжительность жизни длительный прием бета-блокаторов особенно важен после перенесенного инфаркта миокарда, при сниженной фракции выброса и при хронической сердечной недостаточности. У пациентов со стабильной ИБС без сердечной недостаточности их главная задача — контроль пульса и предотвращение симптомов стенокардии (подробнее — в разделе ниже).

Резко прекращать прием бета-блокаторов нельзя: внезапная отмена может спровоцировать резкий скачок давления, тахикардию и тяжелый приступ стенокардии (синдром отмены).

Дополнительные препараты по показаниям и профилактика

• Колхицин в малой дозе (0,5 мг) — средство с противовоспалительным действием. Крупные международные исследования (LoDoCo2, COLCOT) доказали, что за счет целенаправленного подавления воспаления в сосудистой стенке колхицин стабилизирует атеросклеротические бляшки и снижает риск инфаркта. В США (FDA) и в актуальных европейских клинических рекомендациях (ESC 2024) препарат уже официально одобрен для длительного ведения пациентов с хронической ИБС высокого риска.
• Ингибиторы SGLT2 и агонисты рецепторов ГПП-1 — современные препараты, изначально созданные для контроля сахара в крови, но доказавшие пользу для сердца и сосудов. Они обязательны пациентам, у которых ИБС сочетается с сахарным диабетом 2-го типа. Кроме того, глифлозины сегодня успешно применяются для лечения сердечной недостаточности и защиты почек даже без диабета, а агонисты ГПП-1 — для эффективной коррекции веса при сопутствующем ожирении (ИМТ более 27–30 кг/м²).
• Прививка от гриппа раз в год рекомендована всем пациентам с ИБС: доказано, что вирусная интоксикация и высокая температура многократно увеличивают риск разрыва бляшки и развития инфаркта.

Купирование и предупреждение приступов стенокардии (антиангинальные средства)

Короткодействующий нитроглицерин

Таблетки под язык (сублингвальные) или подъязычный спрей предназначены для того, чтобы быстро снять (купировать) начавшийся приступ стенокардии. Этот препарат должен постоянно быть при себе у каждого человека с диагнозом ИБС.

Порядок действий при приступе:

1. Прекратите любую нагрузку и присядьте. Если боль возникла при ходьбе или работе, немедленно остановитесь и обязательно сядьте. Принимать нитроглицерин стоя опасно: он быстро расширяет сосуды, что может вызвать резкое падение артериального давления, сильное головокружение или обморок.
2. Положите таблетку под язык или сделайте одно впрыскивание спрея. Важное правило для спрея: его наносят на слизистую оболочку полости рта (под язык), задержав дыхание. Не вдыхайте спрей, как ингалятор от астмы, чтобы не спровоцировать кашель и першение в горле.
3. Оцените самочувствие. Если через 5–7 минут после первой дозы боль не прошла, вызовите скорую (103 или 112) и примите вторую дозу. Если ещё через 5 минут боль сохраняется, можно принять третью дозу. Больше трёх доз не принимайте. Нельзя повторно принимать нитроглицерин, если после него появились резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах, холодный пот или давление заметно снизилось. Если приступ случился впервые, боль очень сильная или сопровождается удушьем, холодным потом, резкой слабостью, вызывайте скорую сразу, не дожидаясь действия нитроглицерина.

Нитроглицерин можно использовать и профилактически — за несколько минут до нагрузки, которая обычно вызывает боль (например, перед подъемом по лестнице в крутую гору или перед выходом из теплого помещения на мороз).

Побочные эффекты: препарат часто вызывает головную боль, ощущение жара (приливы) и шум в ушах — это естественная реакция сосудов.

Опасное сочетание: нитроглицерин категорически запрещено совмещать с препаратами для лечения эректильной дисфункции и легочной гипертензии: с силденафилом (Виагра) и варденафилом — в течение 24 часов, с тадалафилом (Сиалис) — в течение 48 часов. Их одновременный прием приводит к критическому, жизнеугрожающему падению давления.

Базовые средства первой линии (профилактика приступов)

Чтобы приступы не возникали в течение дня, кардиолог назначает постоянную терапию:

• Бета-адреноблокаторы: урежают пульс и снижают потребность миокарда в кислороде. Дозировку аккуратно увеличивают (титрация дозы), пока пульс в состоянии покоя не достигнет целевых значений — около 55–60 ударов в минуту, при условии хорошей переносимости;
• Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) расширяют коронарные артерии и нормализуют артериальное давление. Препараты сосудистого действия (амлодипин, а также средства нового поколения с меньшим риском отёков — лерканидипин, фелодипин) обычно комбинируют с бета-блокаторами для усиления защитного эффекта. Пульсурежающие представители группы (верапамил, дилтиазем) назначаются в качестве полноценной замены, если бета-блокаторы противопоказаны (например, пациентам с тяжелой бронхиальной астмой или выраженным спазмом периферических сосудов).

При выборе учитывают частоту сердцебиения, уровень давления, работу левого желудочка и сопутствующие заболевания.

Средства второй линии (усиление терапии)

Если стенокардия сохраняется на фоне максимальных доз препаратов первой линии (или при их индивидуальной непереносимости), врач дополняет схему:

• Нитратами продленного действия (изосорбида мононитрат): их принимают так, чтобы в течение суток обязательно оставался интервал без лекарства (обычно ночью), иначе сосуды перестают реагировать на препарат (развивается привыкание);
• Ивабрадином: Он урежает пульс при синусовом ритме и практически не влияет на давление. Его назначают не всем: обычно если пульс остаётся частым, а бета-блокаторы не переносятся или недостаточно эффективны, а также при сниженной фракции выброса. Ивабрадин нельзя сочетать с верапамилом и дилтиаземом, а также с некоторыми антибиотиками и противогрибковыми средствами и с грейпфрутовым соком. В первые месяцы могут появляться кратковременные световые вспышки в поле зрения — о них стоит сказать врачу, но обычно они проходят сами;
• Ранолазином и триметазидином: метаболические средства, защищающие клетки сердечной мышцы в условиях дефицита кислорода;
• Никорандилом: препарат комплексного действия, открывающий калиевые каналы и расширяющий как крупные, так и мелкие сосуды сердца.

Если, несмотря на подобранную терапию, стенокардия мешает повседневной жизни и при обследовании выявлены значимые сужения коронарных артерий, встаёт вопрос о реваскуляризации миокарда — стентировании либо шунтировании. Решение принимает консилиум врачей — кардиолог, рентгенэндоваскулярный хирург и кардиохирург.

Особые формы стенокардии

• Вазоспастическая стенокардия: лечение строится на блокаторах кальциевых каналов и нитратах. Бета-блокаторы в чистом виде (без антагонистов кальция) при этой форме не рекомендованы, так как могут усилить спазм сосудов.
• Микроваскулярная стенокардия: терапия подбирается индивидуально и включает бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ и статины. Поиск эффективной комбинации нередко требует времени и терпения.

Чего ожидать от лечения и как его контролировать

Насколько лечение эффективно, кардиолог оценивает на плановых диспансерных приемах: врач контролирует давление и пульс, частоту приема нитроглицерина, направляет на контрольные анализы (липидограмму, печеночные пробы, креатинин, калий, клинический анализ крови), а при необходимости на ЭКГ, холтеровское мониторирование и тредмил-тест.

Чем нельзя заменять базисное лечение

• «Сосудистыми» капельницами, БАДами и процедурами «чистки сосудов»: ни у одного ноотропного, сосудистого препарата или биодобавки не доказана способность предотвращать инфаркты или продлевать жизнь. Они не могут служить альтернативой научно доказанной терапии.
• Курсовым приёмом препаратов: атеросклероз невозможно вылечить «двумя курсами в год». Это хронический процесс: после отмены статина холестерин уже через несколько недель возвращается к прежним опасным значениям, а самовольное прекращение приёма антиагрегантов — особенно в первые месяцы после стентирования — резко повышает риск тромбоза стента и инфаркта, который может закончиться смертью.
• Самостоятельной заменой лекарств: не меняйте назначенный оригинальный препарат или качественный дженерик на случайные аптечные «аналоги» без консультации с кардиологом. Разные препараты даже внутри одной группы могут существенно различаться по силе действия и совместимости.

Как избежать частых ошибок при приеме таблеток

• Ведите актуальный список препаратов с указанием точных дозировок и показывайте его любому врачу, к которому обращаетесь на консультацию.
• Используйте таблетницу на неделю и ставьте напоминания на телефоне — это поможет не пропускать приём утренних или вечерних доз.
• Не принимайте бесконтрольно обезболивающие из группы НПВП (ибупрофен, диклофенак, кеторолак и др.): они ослабляют действие препаратов от давления, а ибупрофен ещё и мешает защитному действию аспирина и кратно увеличивают риск желудочных кровотечений (особенно вместе с аспирином).
• Обязательно сообщайте кардиологу о любых нежелательных реакциях: как правило, удаётся найти замену и не прерывать лечение.
• Если вы пропустили прием таблетки, не пейте двойную дозу в следующий приём: как поступить в конкретной ситуации, заранее уточните у лечащего врача.