Реканализация хронических окклюзий коронарных артерий

Хроническая тотальная окклюзия коронарной артерии (ХТО) — это полная 100% закупорка сосуда сердца, существующая на протяжении трёх месяцев и более. По данным коронарографии такие поражения выявляют у 15–25% пациентов с ИБС, причём многие из них даже не переносили инфаркта в прошлом.

Реканализация — это высокотехнологичное эндоваскулярное восстановление просвета закрытой артерии с последующей установкой стентов. Это одно из самых сложных вмешательств в интервенционной кардиологии: оно требует специального инструментария и большого опыта рентгенэндоваскулярного хирурга.

Как сердце приспосабливается к закрытому сосуду: роль коллатералей

Хроническая окклюзия формируется медленно, годами. По мере постепенного сужения просвета организм включает компенсаторный механизм — коллатерали. Это природные микрососудистые «обходные пути», по которым кровь начинает поступать в обескровленную зону из соседних, здоровых артерий.

Хорошо развитая сеть коллатералей способна годами сохранять жизнеспособность сердечной мышцы, благодаря чему полная закупорка артерии не всегда приводит к острому инфаркту миокарда.

Однако пропускной способности коллатералей хватает лишь на обеспечение потребностей сердца примерно на уровне покоя. При нагрузке у многих пациентов возникает дефицит кислорода, проявляющийся стенокардией или одышкой. Часть пациентов с окклюзией при этом не испытывает симптомов. Коллатеральное русло хорошо видно при коронарографии, особенно при одновременном контрастировании правой и левой коронарных артерий. От того, насколько развиты коллатерали, зависит и выбор техники реканализации.

Когда показана реканализация

Сам факт закрытой артерии ещё не повод для вмешательства. Согласно клиническим рекомендациям РКО и ESC 2024 года, реканализацию рассматривают в двух ситуациях:

1. стенокардия или одышка сохраняются, несмотря на подобранную лекарственную терапию, и по данным нагрузочных исследований вызваны недостатком кровоснабжения именно в зоне закрытой артерии, а не другими сужениями или внесердечными причинами;
2. нагрузочные пробы или стресс-визуализация (стресс-эхокардиография, КТ-перфузия миокарда со стресс-пробой) показывают обширную зону ишемии в бассейне закрытой артерии.

Если сократимость сердца в зоне окклюзии снижена, дополнительно оценивают жизнеспособность миокарда — с помощью МРТ сердца с отсроченным контрастированием, стресс-эхокардиографии с добутамином или ПЭТ. Если сердечная мышца в бассейне закрытой артерии полностью замещена рубцом, восстановление кровотока не улучшит работу сердца.

Главная цель реканализации — уменьшить стенокардию и одышку и повысить переносимость нагрузок. Её влияние на продолжительность жизни в исследованиях не доказано.

Оценка анатомической сложности (шкала J-CTO)

До вмешательства хирург оценивает строение окклюзии по коронарографии и данным КТ-коронарографии. В мировой практике используется стандартизированная шкала J-CTO, учитывающая пять факторов:

• форму культи — входа в закрытый сегмент (тупая культя сложнее конической);
• наличие кальциноза в зоне окклюзии;
• извитость артерии в зоне окклюзии (изгибы более 45°);
• протяжённость закрытого участка 20 мм и более;
• предшествующую безуспешную попытку реканализации в анамнезе.

Чем выше суммарный балл, тем сложнее вмешательство. Каждый фактор даёт один балл: 0 баллов — простое вмешательство, 1 — средней сложности, 2 — сложное, 3 и более — очень сложное. КТ-коронарография показывает ход артерии в зоне окклюзии, её протяжённость и распределение кальция, что помогает спланировать вмешательство.

Как проходит операция реканализации

Процедура отличается от обычного стентирования и часто требует двух сосудистых доступов: например, через правую и левую лучевые артерии или через лучевую и бедренную. Один катетер устанавливают в закрытую артерию, второй — в артерию, от которой отходят коллатерали. Это позволяет хирургу одновременно видеть артерию выше и ниже места закупорки.

Хирурги используют две взаимодополняющие техники:

• Антеградная техника: проводник продвигают по ходу тока крови — прокладывая путь сквозь ткань окклюзии либо проходя в слоях стенки артерии с последующим выходом в просвет артерии ниже окклюзии.
• Ретроградная техника: проводник через микрокатетер подводят к окклюзии с обратной стороны — по коллатералям из соседней артерии. Её применяют, если неясен вход в окклюзию, плохо виден участок артерии ниже закупорки, окклюзия протяжённая или антеградная попытка не удалась.

После того как проводник прошёл через закрытый участок, канал расширяют баллонами и имплантируют один или несколько стентов с лекарственным покрытием. Контроль раскрытия стентов с помощью внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ) при таких вмешательствах является стандартом — см. «ВСУЗИ и ФРК».

Вмешательство обычно длится от 1,5 до 3 часов, сложные реканализации — до 3–4 часов. Его выполняют под местной анестезией, при необходимости — с седацией.

Эффективность и результаты

У опытных рентгенэндоваскулярных хирургов успешность открытия хронических окклюзий достигает 85–90%.

Если открыть артерию с первого раза не удаётся, повторная попытка спустя несколько месяцев (с применением других методик) часто оказывается успешной. В ситуациях, когда реканализация технически невозможна, пациенту предлагают операцию аортокоронарного шунтирования либо продолжение медикаментозной терапии.

Возможные риски

Из-за сложности вмешательства риски при реканализации несколько выше, чем при обычном стентировании:

• перфорация сосудистой стенки или коллатерали (немедленно герметизируется специальными покрытыми стентами или микроспиралями);
• повреждение боковых веточек (перипроцедурный инфаркт миокарда);
• больший объём используемого рентгеноконтрастного вещества (требует усиленной защиты почек);
• более высокая лучевая нагрузка при длительном вмешательстве;
• гематомы в местах пункции артерий.

Все возможные риски и преимущества врачи подробно взвешивают и обсуждают с пациентом до госпитализации.

Госпитализация и наблюдение

Подготовка к вмешательству включает стандартный госпитальный комплекс анализов, расчёт СКФ, ЭхоКГ и тесты на жизнеспособность сердечной мышцы, если сократимость миокарда в зоне окклюзии снижена. Приём антиагрегантов начинается заблаговременно.

После реканализации пациента наблюдают в стационаре, обычно 1–3 суток; после сложного вмешательства — дольше. Длительность приёма двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) определяется индивидуально (подробнее — в статье «Жизнь после стентирования»).